	시 험 의 뢰 서	결재	작성	승인T
우)38412 경상북도 와촌면 솔구불길18(소월리 204) Tel: 053-819-8120, Fax:053-819-8118
접 수 번 호 :		신청인	회 사 명
주 소
접 수 일 자 :
전화/팩스
E-mail
발급 예정일 :
담 당 자
	의뢰시료	시 료 명		수 량
시료처리 (○표)	반환. 폐기	성적서 발송 (○표)	직접수령, 우편, 택배, FAX, E-mail
보존조건 (○표)	실온, 냉장(4 ℃), 냉동(-20 ℃, -70 ℃), 조건없음, 기타( )	국문/영문 성적서 (○표)	국문, 영문
시료전달(○표)	방문, 운송업체, 기타( )
시료회수(○표)	방문, 운송(수신자부담), 폐기, 기타
	시 험 항 목(규 격)	시 험 방 법 (조 건)	시료수	수수료
소 계
V.A.T
합 계
특기사항	세금계산서 관련 사항
시험기기명 :	수취 기관명
사업자등록번호
전화번호
E-mail
담당자명
	위와 같이 시험의뢰를 의뢰합니다. 의 뢰 자 (인)
(재)경북테크노파크 첨단메디컬융합섬유센터 귀하
※ 의뢰자는 굵은선 내부만 기재 요망합니다.
GBTP-KQP-06-F01	(재)경북테크노파크	A4(210 × 297)